Hernia betekent letterlijk: breuk. Hierdoor ontstaat er een uitstulping van een orgaan of weefsel uit een lichaamsholte waar het normaliter ligt. Hier zijn een aantal voorbeelden van te geven.

• liesbreuk = hernia inguinalis
• breuk in het middenrif = hernia diafragmatica
• navelbreuk = hernia umbilicalis
• uitpuilen van een tussenwervelschijf in de rug = hernia nuclei pulposi (de zachte inhoud van een tussenwervelschijf treedt naar buiten. Kan drukken op een zenuwwortel).

De wervelkolom

De wervelkolom bestaat uit 8 cervicale, 12 thoracale en 5 lumbale wervels en het sacrum. Tussen alle wervels zit een tussenwervelschijf. De wervels zorgen voor stevigheid en bescherming en de tussenwervels zorgen voor elasticiteit, schokdemping en beweging van de wervelkolom.
De tussenwervelschijf bestaat uit kraakbeen en is gevuld met een geleiachtige stugge vloeistof, de nuclei pulposis. Er bevinden zich geen bloedvaten in de tussenwervelschijf. Door de wervels loopt een bundel van zenuwen. Bij elke ruggenwervel treden er een aantal zenuwen (zenuwwortel) naar buiten toe naar verschillende delen van het lichaam. Zij zorgen onder andere voor het aansturen van de spieren en geven pijnsignalen door aan de hersenen.

Het lumbosacraal radiculair syndroom

Het lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) is een verzamelnaam voor de pijn die ontstaat door compressie van een zenuwwortel in de rug. Wanneer een patiënt rugpijn heeft met uitstraling naar bil/been/voet zal de huisarts de diagnose LRS stellen. De huisarts weet op dat moment nog niet waardoor deze zenuwpijn wordt veroorzaakt. Hiervoor zijn verschillende oorzaken, onder andere de hernia nuclei pulposis of een kanaalstenose. Laatstgenoemde diagnoses kunnen alleen gesteld worden met behulp van radiologisch onderzoek.
De letterlijke vertaling van LRS is: Lumbo: met betrekking tot de lumbale wervels, Sacraal: met betrekking tot het sacrum, Radiculair syndroom: afwijking waarbij een zenuw op de plaats waar deze uit het ruggenmerg komt wordt geprikkeld.

Hoe ontstaat een RLS?

Een RLS kan ontstaan door een hernia nuclei pulposi, ook wel lumbale discushernia genoemd. Bij een hernia treedt de nucleus pulposis uit de tussenwervelschijf. Dit is een geleiachtige kern, die zich door de vezelige buitenring van de tussenwervelschijf dringt. Door de uitpuilende wervelschijf raakt de zenuwwortel bekneld. Dit geeft de pijn en sensibiliteitstoornissen in betreffende gebieden in bil/been en voet.  Soms is er sprake van een hernia maar zijn er geen klachten. Er ontstaan vaak klachten als de zenuwwortel langere tijd geprikkeld wordt er evtueel een ontstekingsreactie plaats vind. Een RLS kan ook ontstaan door een kanaalstenose. Door een vernauwing in de wervelkolom kunnen tevens de uittredende zenuwen bekneld raken en klachten geven.

Wat is ischias?

Ischias betekent letterlijk: pijn aan de nervus ischiadicus. De nervus ischiadicus is de langste zenuw in het lichaam. Deze treedt uit bij de onderste lumbale wervels en loopt door tot onder aan de voet. Deze zenuw kan bekneld raken door te veel spanning op de piriformis (piriformis syndroom) of door een scheve bekkenstand, met als gevolg uitstralende pijn naar het been of de voet. Een hernia of een stenose kan ook pijnklachten, veroorzaakt door beknelling van de nervus ischiadicus, geven.  

Risicofactoren voor een Hernia nuclei pulposis

• Grote lichaamslengte, zwaar lichamelijk werk (veel bukken/buigen), langdurig autorijden. Hierbij is er sprake meer compressie op de tussenwervelschijven.
• Mentale stress, roken. Hierdoor gaat de kwaliteit van de tussenwervelschijf achteruit.
• Gebrek aan beweging, door meer te bewegen houdt je je tussenwervelschijven beter in conditie. Door te bewegen worden afvalstoffen beter afgevoerd en blijft het vochtgehalte beter in balans. Dit ten gunste van de elasticiteit.
• Slechte spierconditie, door verslappen van de spieren krijgen de tussenwervelschijven meer druk te verwerken.
• Genetische aanleg
• Op latere leeftijd worden de tussenwervelschijven minder elastisch, minder vocht en toevoer van voedingsstoffen.

Prevalentie:

• Meer vrouwen dan mannen
• Meest voorkomend tussen 30-64 jaar

Welke klachten treden op?

De meest voorkomende klachten bij een hernia nuclei pulposis zijn:

• Uitstralende pijn in het gebied van de bil/been en/of voet
• Uitvalsverschijnselen/doof en tintelend gevoel
• Pijn kan goed gelokaliseerd worden door de patiënt
• De pijn is scherp van karakter
• Bij liggen het minste pijn
• Pijn neemt toe bij drukverhoging (bijv. hoesten of persen)

Meest voorkomende locatie Hernia nuclei pulposis

 De meeste hernia nuclei pulposis bevinden zich op de volgende locaties in de wervelkolom:

• Niveau L4-L5 (45%)
• Niveau L5-S1 (45 %)
• Niveau L3-L4 (5%)
• Niveau L3-L2/ L2-L1 (wordt zeer minimaal vastgesteld)

Zoals hierboven te lezen ontstaan de meeste hernia nuclei pulposis in de onderste lumbale wervels. Dit wordt mede veroorzaakt doordat de druk op de onderste wervels het grootst is. De locatie van de hernia bepaald mede de plaats van de uitstralende pijn en sensibiliteitstoornis.

Diagnostiek

De patiënt komt met onderrugklachten en uitstralende pijnklachten in bil/been en voet bij de huisarts of fysiotherapeut. Zij zullen de volgende vragen stellen en onderzoeken doen om te komen tot de diagnose LRS:

• Uitvragen pijnklachten/sensibiliteitsstoornissen/krachtverlies
• Testen reflexen knie en achillespees
• Sensibiliteit laterale en mediale voetrand en tenen
• Proef van lasègue (bij het optillen van het been zal de pijn verergeren)

Bij deze klachten zal de huisarts Lumbaal Radiculair Syndroom stellen, pijn die ontstaat door compressie van een zenuwwortel in de rug. In veel gevallen is de oorzaak een Hernia nuclei Pulposis. Om de diagnose hernia nuclei pulposis definitief vast te stellen is een doorverwijzing naar de neuroloog, alwaar radiologisch onderzoek zal worden gedaan.

Behandeling en adviezen

De huisarts zal in eerste instantie fysiotherapie met zo nodig pijnstilling of ontstekingremmers adviseren en voorschrijven. Wanneer de klachten na 6 weken nog niet verminderd zijn zal doorverwezen worden naar de neuroloog. De huisarts zal de volgende adviezen geven:

• Bedrust draagt niet bij aan een sneller herstel
• Wandelen/fietsen/in beweging blijven
• Vermijden van bewegingen die veel pijn geven
• Rustmomenten inbouwen
• Luister naar je lichaam
• Infrarood lamp
• Eet gezond en drink voldoende
• Zorg voor een goed lichaamsgewicht
• Stop met roken
• Oefeningen : stretchen en core versterken

Het is goed om de tussenwervelschijven in goede conditie te houden. Door voldoende te bewegen, te stretchen en voldoende te drinken kan je dit bewerkstelligen. Door te stretchen zal er makkelijker vocht in de tussenwervelschijven opgenomen worden en worden de afvalstoffen beter afgevoerd. Je kunt de tussenwervelschijf vergelijken met een spons. Wanneer deze uitdroogt, zal deze eerder scheuren vertonen.

Uit onderzoek met betrekking tot het klachtenverloop is gebleken dat:

• Bij 75% van de patiënten met een hernia nuclei pulposis de klachten verbeteren na 12 weken waardoor een operatie niet nodig is. Soms zijn de wachtlijsten voor een operatie zo lang dat de klachten al verbetert zijn voordat de operatie plaats zal vinden.
• Minder dan 10% heeft een langdurig beloop met klachten
• 5 tot 15% ondergaat een operatie
• Na 1 jaar is 95 % herstelt. Met of zonder operatieve behandeling.
• Operatie zorgt voor een sneller herstel, maar ook meer kans op complicaties
• Bij 4-20% treden recidiefklachten op
• Lage rugpijn kan nog enige tijd blijven bestaan.

Mentale gevolgen

Naast de fysieke klachten kunnen er ook mentale ongemakken onstaan. De zenuwpijn is veelal heftig  te noemen. Ook hier zal in de behandeling aandacht aan besteed moeten worden:

• Er is angst voor uitval/verlammingsverschijnselen
• Er zijn gevoelens van wanhoop, sombere stemming
• De voortdurende pijn heeft effect op de nachtrust
• Door de pijn worden sociale activiteiten vermeden er is minder sociaal contact
• Werk kan (tijdelijk) niet voortgezet worden
• Als gevolg van stress en pijn ontstaat er meer spierspanning

Massagetherapie

In de literatuur heb ik niet veel kunnen vinden over de effecten van massagetherapie bij een hernia. Wanneer de hernia zich in de acute fase bevindt en er veel pijn is zal er geen behoefte zijn aan aanraking. Zodra de pijn iets is afgenomen zal er vooral aandacht zijn voor ontspanning van de spieren. Het is waarschijnlijk dat door de heftige pijn veel spieren aangespannen zijn.
Alle spieren van de rug kunnen gemasseerd worden, waarbij geen druk uitgeoefend dient te worden op de wervelkolom. Verkorte hamstrings en glutae kunnen onderrugklachten verergeren. Het is goed om hier ook aandacht voor te hebben. Een zachte aanraking en goed afstemmen hierover met de cliënt is van groot belang om cliënt een veilig gevoel te geven.
Daarnaast is er aandacht voor het verhaal van de cliënt, zijn of haar angst voor pijn of gevolgen van de hernia dienen serieus genomen te worden. Als massagetherapeut kan je de cliënt helpen het vertrouwen in het lichaam te herwinnen. Eventueel de cliënt geruststellen door te vertellen dat in de meeste gevallen de klachten vanzelf weer verdwijnen.

Deze blog is geschreven door Betty de Lange voor haar opdracht om een pathologie te presenteren.

“Ik heb voor het onderwerp Hernia nuclei pulposi gekozen, ten eerste omdat lage rugklachten veel in de massagepraktijk voorkomen. Het is belangrijk om aan de hand van de klachtenanamnese de symptomen te herkennen van een hernia. Met deze kennis kan een client evt. doorverwezen worden naar de huisarts en het behandelplan bij de massagetherapeut kan hierop worden aangepast. Daarnaast is het voor de cliënt met de hernia klachten van belang dat er voldoende kennis is bij de massagetherapeut. Door herkenning en erkenning te hebben voor de klachten zal het de client een gevoel geven van vertrouwen en veiligheid.
Tot slot wilde ik me graag verder in het onderwerp verdiepen omdat ik vond dat ik er nog te weinig kennis over had en ik wilde onderzoeken wat massagetherapie kan betekenen wanneer er sprake is van een lage rug hernia.“